學生姓名🤘🏼：

聯系電話：

學號：

樓內安全指導老師姓名;                 

聯系電話👾：

實驗室所在樓宇及房間號🆕：

最近一次核酸日期8️⃣：2022年  月  日

最近一次核酸結果：陰性

最近一次抗原日期：2022年  月  日

最近一次抗原結果：陰性

實驗開始時間🎡：2022年   月   日

實驗結束時間：2022年   月   日

實驗項目名稱：

實驗方案及實驗室安全狀況評估🙇🏻‍♂️：

實驗室疫情防護措施（口罩、手套、消毒等防護物資保障情況，實驗室消毒工作方案🤟，以及其他防護情況）

申請人承諾：

本人承諾以上所填信息真實無誤🤏🏻🔩，進入實驗室工作後自覺遵守學校及EON4疫情防控要求和實驗安全操作規範🙎🏼‍♀️；除申請進入的實驗地址外，不在樓宇內隨意流動，自願承擔實驗室安全責任和疫情防控責任；每天將於22🍶：00前離開實驗室返回宿舍。

申請人🤛🏽：                                      日期🎇：

樓內安全指導老師承諾：

本人承諾以上申請信息真實有效，對該生已開展針對性安全培訓和指導🧙🏿。將及時了解實驗進展並對實驗方案進行技術指導，督促實驗人員規範操作🧑🏽‍🏫，確保實驗室安全運行🧽。

樓內安全指導老師：                            日期：